届出・申請用紙

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適用関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
手書き用 入力用
1 健康保険被保険者資格取得届 ― ― 詳細
2 委任状 ― ― ― 詳細
3 健康保険被保険者資格喪失届 ― ― 詳細
4 健康保険被保険者証回収不能届 ― 記入例 ― 詳細
5 健康保険資格確認書回収不能届 ― ― 詳細
6 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 ― ― 詳細
7 健康保険被保険者月額変更届 ― ― 詳細
8 健康保険被保険者賞与支払届 ― ― 詳細
9 健康保険賞与不支給報告書 ― ― ― 詳細
10 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 ― ― 詳細
11 適用事業所名称／所在地変更（訂正）届 ― ― ― 詳細
12 健康保険被扶養者（異動）届 ― ― 詳細
13 健康保険被保険者証滅失届 ― 記入例 ― 詳細
14 健康保険高齢受給者証再交付申請書 ― 記入例 ― 詳細
15 健康保険高齢受給者証滅失届 ― 記入例 ― 詳細
16 健康保険資格確認書（再）交付申請書 ― ― 詳細
17 健康保険資格確認書滅失届 ― ― ― 詳細
18 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 ― ― 詳細
19 介護保険適用除外（該当・不該当）届 ― ― ― 用紙は当組合、適用・徴収グループまでご連絡ください 詳細
20 健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 ― ― ― 詳細
21 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 ― ― ― 詳細
22 健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 ― ― ― 詳細
23 健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 ― ― ― 詳細
24 健康保険住所変更届 ― ― ― 詳細
25 マイナンバー（個人番号）届出書 ― 記入例 ― ―
26 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 ― 記入例 ― 詳細
27 健康保険任意継続被保険者給付金受領金融機関口座指定（変更）届 ― ― ― 詳細
28 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 ― ― ― 詳細
29 任意継続保険料 納付方法変更申出書 ― ― ― 詳細
30 健康保険資格喪失証明願 ― 記入例 ― ―
31 健康保険特定適用事業所該当／不該当届 ― ― ― 詳細
32 健康保険被保険者区分変更届 ― ― ― 詳細

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電子申請関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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33 KX利用申込兼電子証明書発行申請書（事業所用） ― ― ― 詳細

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限度額適用認定証関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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34 健康保険限度額適用認定申請書 記入例 ※マイナ保険証をご利用の方・健康保険高齢受給者証が2割の方は申請不要です。 詳細
35 健康保険限度額適用認定証等滅失届 ― 記入例 ― 詳細
36 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ― ― ― 用紙は当組合、給付グループまでご連絡ください。 詳細

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給付関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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37 健康保険傷病手当金及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
38 健康保険出産手当金及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
39 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（立替払い） 記入例 受診者、医療機関、診療月、入院、外来ごと 詳細
40 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（治療用装具） 記入例 ― 詳細
41 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（はり・きゅう） 記入例 ― 詳細
42 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（はり・きゅう）(施術日令和6年9月30日以前) 記入例 ※施術日が令和6年9月30日以前の申請用 ―
43 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ） 記入例 ― 詳細
44 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ）(施術日令和6年9月30日以前) 記入例 ※施術日が令和6年9月30日以前の申請用 ―
45 健康保険負傷原因届 ― 記入例 ― ―
46 健康保険海外療養費支給申請書 記入例 受診者、医療機関、診療月、入院、外来ごと 詳細
47 診療内容明細書 ― ― （海外） 詳細
48 領収明細書 ― ― （海外） 詳細
49 診療内容明細書（歯科） ― ― （海外） 詳細
50 調査に関わる同意書 ― ― （海外） 詳細
51 健康保険被保険者家族出産育児一時金及び付加金支給申請書 記入例 直接支払制度を利用しなかった場合 詳細
52 健康保険被保険者家族出産育児一時金及び付加金内払金支払依頼書差額申請書 記入例 直接支払制度を利用した場合 詳細
53 健康保険被保険者家族埋葬費支給申請書 記入例 ― 詳細
54 健康保険被保険者家族埋葬料及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
55 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 ― 記入例 ― 詳細
56 健康保険加入状況確認書 ― ― ― ―
57 同意書 ― ― ― ―
58 同意書（海外出産用） ― ― 海外で出産後、出産育児一時金を請求する場合 詳細

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災害救助法適用に伴う申請書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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59 東日本大震災 ― ― 令和8年2月28日まで 詳細
60 健康保険一部負担金等還付申請書 ― ― ― 詳細
61 健康保険一部負担金等免除申請書 ― ― ― 詳細

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第三者行為（交通事故等書類）

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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62 第三者の行為（含自損行為）による傷病事故届（一式） ― 記入例 一式すべてご記入ください 詳細
63 「健康保険 第三者行為による傷病事故届」について ― ― 届出上の注意 詳細
64 人身事故証明書入手不能理由書 ― 記入例 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合 詳細

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施設利用関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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65 熱海リフレッシュセンター利用申込書 ― 記入例 ― ―
66 【元組合員用】熱海リフレッシュセンター利用申込書 ― ― ― ―
67 【共同利用】熱海リフレッシュセンター利用申込書 ― ― ・年金受給者協会
・東振協友の会
・他健保所属の方
専用		 ―
68 旅行費補助金支給申請書 記入例 令和6年度（令和7年3月31日宿泊分まで）のみ適用 ―
69 申請者連名簿 ― ― ―
70 けんぽプラザ集会室利用申込書 ― ― ―

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健康診断関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
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71 健康診断補助金支給申請書 ― ― 詳細
72 標準質問票(受診日2024年3月31日まで） ― ― 40歳以上の方は必須(年度内に40歳を迎える方含む） 詳細
73 標準質問票(受診日2024年4月1日から） ― ― 40歳以上の方は必須(受診年度内に40歳を迎える方含む） 詳細
74 健康診断利用者連名簿 ― 3名以上まとめての申請の場合 詳細
75 高齢者肺炎球菌予防接種補助金支給申請書 ― ― ―

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