届出・申請用紙

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給付関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
手書き用 入力用
37 健康保険傷病手当金及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
38 健康保険出産手当金及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
39 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（立替払い） 記入例 受診者、医療機関、診療月、入院、外来ごと 詳細
40 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（治療用装具） 記入例 ― 詳細
41 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（はり・きゅう） 記入例 ― 詳細
42 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（はり・きゅう）(施術日令和6年9月30日以前) 記入例 ※施術日が令和6年9月30日以前の申請用 ―
43 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ） 記入例 ― 詳細
44 健康保険被保険者家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ）(施術日令和6年9月30日以前) 記入例 ※施術日が令和6年9月30日以前の申請用 ―
45 健康保険負傷原因届 ― 記入例 ― ―
46 健康保険海外療養費支給申請書 記入例 受診者、医療機関、診療月、入院、外来ごと 詳細
47 診療内容明細書 ― ― （海外） 詳細
48 領収明細書 ― ― （海外） 詳細
49 診療内容明細書（歯科） ― ― （海外） 詳細
50 調査に関わる同意書 ― ― （海外） 詳細
51 健康保険被保険者家族出産育児一時金及び付加金支給申請書 記入例 直接支払制度を利用しなかった場合 詳細
52 健康保険被保険者家族出産育児一時金及び付加金内払金支払依頼書差額申請書 記入例 直接支払制度を利用した場合 詳細
53 健康保険被保険者家族埋葬費支給申請書 記入例 ― 詳細
54 健康保険被保険者家族埋葬料及び付加金支給申請書 記入例 ― 詳細
55 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 ― 記入例 ― 詳細
56 健康保険加入状況確認書 ― ― ― ―
57 同意書 ― ― ― ―
58 同意書（海外出産用） ― ― 海外で出産後、出産育児一時金を請求する場合 詳細

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