届出・申請用紙

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健康診断関係書類

書類名 申請用紙 記入例 補足 関連リンク
手書き用 入力用
71 健康診断補助金支給申請書 ― ― 詳細
72 標準質問票(受診日2024年3月31日まで） ― ― 40歳以上の方は必須(年度内に40歳を迎える方含む） 詳細
73 標準質問票(受診日2024年4月1日から） ― ― 40歳以上の方は必須(受診年度内に40歳を迎える方含む） 詳細
74 健康診断利用者連名簿 ― 3名以上まとめての申請の場合 詳細
75 高齢者肺炎球菌予防接種補助金支給申請書 ― ― ―

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全国設計事務所健康保険組合
健康診断センター
03-3404-6811
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（土日、祝日を除く）