高額療養費・家族高額療養費
長期入院などで保険診療を受けた際の自己負担額が高額となった場合、一定額を超えた額が、高額療養費として支給されます。
高額療養費
支給額
1人が同一月に同一医療機関（入院・通院・歯科・調剤ごと）において、保険診療を受けた際の負担額が高額になった場合、自己負担が次の算出額を超えた場合に、超えた額を支給します。
高額療養費の自己負担限度額
被保険者本人および被扶養者（家族）共通
一般被保険者の場合（70歳未満）
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額28万円～50万円 | 80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税世帯） | 35,400円 | 24,600円 |
高齢受給者の場合（70歳以上）
| 被保険者の所得区分 | 70歳以上の自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 月額（世帯ごと） | 多数該当 | ||
| 現役並み Ⅲ |
標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% | 140,100円 | |
| 現役並み Ⅱ |
標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% | 93,000円 | |
| 現役並み Ⅰ |
標準報酬月額28万円~50万円 | 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% | 44,400円 | |
| 一般 | 標準報酬月額26万円以下 | 18,000円 ※年間上限 144,000円 |
57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者 Ⅱ |
被保険者が市区町村民税の 非課税者等である場合 |
8,000円 | 24,600円 | ‐ |
| 低所得者 Ⅰ |
世帯の所得が一定以下の場合 | 15,000円 | ‐ | |
70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
基準日（7月31日）時点の所得が「一般」または「低所得」の区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、「一般」または「低所得」の区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が144,000円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
高額療養費計算例
区分ウの被保険者（70歳未満）が入院して窓口で支払った一部負担金が300,000円だった場合
300,000円－｛80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％｝＝212,570円 高額療養費支給決定額
-
一部負担金が300,000円ということは医療費の総額は1,000,000円ということになります。
75歳到達月の高額療養費の自己負担額の特例について
高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされており、75歳になり長寿医療制度（後期高齢者医療制度）の被保険者となった場合、75歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費について、健康保険制度と長寿医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されますが、平成21年1月からは、この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の2分の1の額が適用されることになります。ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。
-
被保険者が長寿医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。
申請方法
申請方法自動払いとなっているため申請の手続きは不要です。 医療機関等から届く明細書をもとに給付金の支給決定を行い、その支給決定通知を事業所宛に送付します。
支給方法
受診月より概ね3か月程度で事業所の給付金口座に振り込みとなります。事業所の給付口座に振り込み後、事業所より被保険者へ支給となります。また、医療機関からの請求の時期により、支給決定に時間がかかることがあります。
自己負担限度額（健康保険限度額認定証）までの窓口支払いについてはこちらをご覧ください。
注意事項
保険給付の時効について
健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。
高額療養費の時効の起算日は診療月の翌月1日です。
ただし、自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日が起算日になります。
関連情報
よくあるご質問
「マイナ受付」ができる医療機関では、ご本人が同意すれば医療機関がオンライン資格確認で自己負担限度額の区分を確認することができるため「限度額適用認定証」の申請は不要となります。医療機関にご確認ください。
「限度額適用認定証」が必要な場合は申請書に必要事項をご記入いただき郵送で当組合宛にご提出ください。
当組合は高額療養費は自動払いとなっているため申請の手続きは不要です。 医療機関等から届く明細書をもとに高額療養費の支給決定を行い、その通知書を事業所宛に送付します。
高額療養費に該当する場合、受診月より概ね3か月程度で事業所の給付金口座に振り込みとなります。事業所の給付口座に振り込み後、事業所より被保険者へ支給となります。また、医療機関からの請求の遅延等により、支給決定に大幅に時間がかかることがあります。
高額療養費は、保険点数（厚労省が定めた診療報酬点数表に基づいて算定する）に基づいて計算をし高額療養費として支給されます。
よって、自費診療、差額ベッド代、食事療養は高額療養費の対象とはなりません。
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